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Prefeitura Municipal de Porto Alegre

Secretaria Municipal de Saúde

World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0

Nome

Nome social (opcional)

Data de nascimento

Gênero

Mulher Homem Mulher Travesti Mulher Transexual Homem Transexual

Nome da mãe

Cartão SUS

Nos últimos 30 dias, quanto dificuldade [NOME] teve em:

Concetrar-se para fazer alguma coisa durante dez minutos?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Lembrar-se de fazer coisas importantes?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Analisar e encontrar soluções para problemas do dia-a-dia?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Aprender uma nova tarefa, por exemplo, como chegar a um lugar desconhecido?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Compreender de forma geral o que as pessoas dizem?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Começar e manter uma conversa?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Ficar em pé por longos períodos como 30 minutos?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Levantar-se a partir da posição sentada?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Movimentar-se dentro de casa?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Sair de casa?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Andar por longas distâncias como por 1 quilômetro?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Por causa da condição de saúde dele(a), nos últimos 30 dias, quanta dificuldade seu parente teve em:

Lavar o corpo inteiro?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Vestir-se?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Comer?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Ficar sozinho(a) sem a ajuda de outras pessoas por alguns dias?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Lidar com pessoas que ele(a) não conhece?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Manter uma amizade?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Relacionar-se com pessoas que são próximas a ele(a)?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Fazer novas amizades?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Ter atividades sexuais?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Nos últimos 30 dias, quanta dificuldade [NOME] teve em:

Cuidar das responsabilidades domésticas dele(a)?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Fazer bem as tarefas domésticas mais importantes dele(a)?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Fazer todas as tarefas domésticas que ele(a) precisava?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Fazer as tarefas domésticas na velocidade necessária?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Nos últimos 30 dias, quanta dificuldade [NOME] teve em:

Atividades diárias do trabalho/escola dele(a)?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Realizar bem as atividades mais importantes do trabalho/escola?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Fazer todo o trabalho que ele(a) precisava?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Fazer todo o trabalho na velocidade necessária?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Participação social nos últimos 30 dias:

Quanta dificuldade [NOME] teve ao participar em atividades comunitárias (por exemplo, festividades, atividades religiosas ou outra atividade) do mesmo modo que qualquer outra pessoa?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Quanta dificuldade [NOME] teve por causa de barreiras ou obstáculos no mundo à volta dele?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Quanta dificuldade [NOME] teve para viver com dignidade por causa das atitudes e ações dos outros?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Quanto tempo [NOME] gastou com a condição de saúde dele(a) ou suas consequências?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Quanto [NOME] tem sido emocionalmente afetado(a) pela condições de saúde dele(a)?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Quanto a saúde dele(a) tem prejudicado financeiramente ele(a) e outras pessoas em volta dele(a)?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Quanta dificuldade você ou o resto da família dele(a) teve por causa do problema de saúde dele(a)?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

Quanta dificuldade seu parente teve para fazer as coisas por si mesmo(a) para relaxamento ou lazer?

Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue fazer

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